| 姓名 |
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性别 |
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身份证号码 |
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| 事故时间 |
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地点 |
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| 血样（尿样)提取时间 |
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| 血样（尿样)提取地点 |
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| 血样（尿样）提取人员填写 | 提取登记 | A样本盛装容器编号 |
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提取量 |
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| B样本盛装容器编号 |
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提取量 |
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| 消毒名称 |
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密封方式 |
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| 提取人员单位 |
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提取人员（签名） |
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| 通知家属情况 |
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| 被提取人（签名） |
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见证人（签名） |
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交通警察（签名） |
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| 办案单位 |
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